Comment faire évoluer les attitudes des professionnels de santé vis-à-vis de l’avortement sécurisé grâce à la méthode « Clarification des valeurs sur l’avortement pour l’action et la transformation » (CVAT)
Au cours des dernières années, le Rwanda a accompli des progrès louables dans la promotion de la santé et des droits sexuels et reproductifs (SDSR) des femmes, notamment grâce à la ratification d’instruments internationaux relatifs aux droits de l’homme tels que la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW) et le Protocole de Maputo. Ces engagements ont contribué à d’importantes réformes juridiques, notamment la révision du Code pénal en 2018 et l’adoption de l’arrêté ministériel n° 002/MOH/2019, qui a élargi les motifs légaux autorisant l’avortement et clarifié les responsabilités des professionnels de santé dans la prestation de services liés à l’avortement.
Cependant, si ces réformes juridiques et politiques ont créé un environnement propice à l’accès à des soins d’avortement sans risque, elles ne se sont pas automatiquement traduites par des services accessibles, de haute qualité et respectueux des femmes et des jeunes filles. La mise en œuvre du cadre juridique dépendait largement des professionnels de santé, qui jouent un rôle essentiel dans la fourniture d’informations, de conseils, d’orientations et de soins liés à l’avortement.
Malgré les progrès réalisés sur le plan juridique, l’accès à des services d’avortement sans risque au Rwanda reste limité. On estime à 80 000 le nombre d’avortements provoqués chaque année, et de nombreuses femmes continuent de se heurter à des obstacles pour accéder à des services sûrs et en temps opportun. Bien que les réformes juridiques de 2019 aient supprimé l’obligation faite auparavant aux femmes de justifier leur demande d’avortement, des difficultés persistent, notamment le nombre limité de professionnels formés, la réticence des prestataires et la stigmatisation au sein des établissements de santé. Nous avons baptisé ces difficultés « l’obstacle du dernier kilomètre ».
Les données recueillies au Rwanda ont mis en évidence des lacunes dans les connaissances, les compétences, les attitudes et les croyances des professionnels de santé concernant la législation sur l’avortement et la prestation de ces services. Certains professionnels continuent de faire face à des incertitudes quant au cadre juridique, à la crainte de conséquences juridiques, à des idées fausses sur l’avortement, ainsi qu’à des difficultés à concilier leurs valeurs et croyances personnelles avec leurs responsabilités professionnelles. Ces facteurs peuvent contribuer à des retards dans la prise en charge, à un nombre limité d’orientations vers des services spécialisés, à la stigmatisation et à la discrimination à l’encontre des femmes et des jeunes filles sollicitant des services d’avortement.
Conscient que la réforme juridique à elle seule ne suffisait pas à garantir l’accès à des soins d’avortement sûrs, le MDFC a identifié la nécessité d’agir sur les attitudes, les valeurs et les perceptions des professionnels de santé, en tant qu’acteurs clés de la mise en œuvre concrète des engagements politiques.
Grâce à nos actions de plaidoyer, le MDFC a constaté que les réformes juridiques et politiques ne suffisaient pas à elles seules à garantir l’accès à des soins d’avortement sûrs. Si le cadre juridique révisé a créé un environnement propice, sa mise en œuvre dépendait largement des professionnels de santé, qui restaient des acteurs clés pour traduire les politiques en pratiques concrètes. Nous avons constaté que de nombreux professionnels de santé continuaient à faire face à des difficultés, notamment une compréhension limitée du cadre juridique, la crainte de conséquences juridiques, des idées fausses sur l’avortement et une incertitude quant à leur rôle dans la prise en charge d’un avortement sans risque. Au-delà des lacunes en matière de connaissances, les convictions personnelles, les normes sociales et la stigmatisation de l’avortement influençaient les attitudes des professionnels et leur volonté d’accompagner les femmes sollicitant ces services.
Le MDFC a également reconnu que les approches traditionnelles axées uniquement sur les lois, les politiques et les connaissances cliniques étaient insuffisantes pour aborder les valeurs et les perceptions profondément ancrées concernant l’avortement. Les professionnels de santé avaient besoin d’espaces sécurisants pour réfléchir à leurs propres convictions, engager un dialogue respectueux et mieux comprendre leurs responsabilités professionnelles. Ces enseignements ont mis en évidence la nécessité d’une approche abordant à la fois les connaissances et les attitudes. Cela a conduit le MDFC Rwanda à adopter la « Clarification des valeurs pour l’action et la transformation » (CVAT) comme stratégie visant à aider les professionnels de santé à réduire la stigmatisation et à renforcer leur engagement en faveur de soins d’avortement respectueux et fondés sur les droits.
Pour relever ces défis, le MDFC a intégré la méthode « Clarification des valeurs sur l’avortement pour l’action et la transformation » (CVAT) à son approche de plaidoyer afin de mobiliser les professionnels de santé et de s’attaquer aux attitudes et croyances sous-jacentes qui entravent l’accès à des soins d’avortement sûrs.
Les sessions CVAT alliaient un apprentissage fondé sur des données probantes à une réflexion et un dialogue structurés. Les professionnels de santé ont été sensibilisés aux cadres juridiques internationaux et nationaux relatifs à l’avortement, au fardeau et aux conséquences des avortements pratiqués dans des conditions dangereuses, ainsi qu’aux soins d’avortement complets, y compris les soins post-avortement, l’accompagnement psychologique et la planification familiale. Ces sessions ont permis de renforcer la compréhension qu’ont les professionnels de santé de leurs responsabilités professionnelles au sein du cadre juridique existant.
Au-delà du partage des connaissances, le programme CVAT a offert aux professionnels de santé l’occasion de réfléchir à leurs valeurs, croyances et a priori personnels à travers des exercices participatifs tels que « Four Corners », « Cross the Line », « Why Did She Die ? » et des discussions sur le thème « Pourquoi les femmes recourent-elles à l’avortement ? » Ces activités ont favorisé des échanges francs, remis en question les idées reçues et aidé les professionnels de santé à examiner comment leurs convictions personnelles pouvaient influencer les soins qu’ils dispensent. Cette approche a permis aux professionnels de santé de faire évoluer leurs connaissances et leurs attitudes, de réduire la stigmatisation liée à l’avortement et de renforcer leur engagement à fournir des soins liés à l’avortement respectueux et fondés sur les droits.
La formation a concerné 34 professionnels de santé issus de 17 centres de santé répartis dans cinq provinces et zones urbaines, couvrant à la fois des milieux urbains et ruraux/périurbains. Parmi les participants figuraient 13 infirmières, 12 agents de santé mentale et 9 sages-femmes ; 27 étaient des femmes et 7 des hommes, âgés de 23 à 61 ans.
Les évaluations réalisées avant et après la formation ont révélé une augmentation de 13 % des scores de connaissances et de 20 % des scores d’attitude. Le nombre de professionnels classés dans la catégorie des attitudes positives est passé de 11 avant la formation à 30 après celle-ci, soit une augmentation de 172 %. Ces résultats suggèrent que la formation VCAT a contribué à des améliorations mesurables tant au niveau des connaissances que des attitudes, le changement le plus marqué ayant été observé dans la proportion de professionnels faisant preuve d’attitudes positives.
Le MDFC a constaté que la réforme des politiques ne suffit pas à elle seule à garantir l’accès à des soins d’avortement sûrs. Avant de plaider en faveur d’un changement juridique et politique, les défenseurs doivent comprendre les différents facteurs qui influencent la mise en œuvre, notamment les connaissances, les attitudes et les expériences des professionnels de santé qui jouent un rôle clé dans la transposition des politiques dans la pratique. Il est essentiel que les défenseurs reconnaissent les professionnels de santé comme des partenaires importants pour parvenir à un changement durable, car leur implication nécessite davantage que le simple partage d’informations juridiques et de recommandations cliniques ; elle nécessite la création d’espaces sûrs où ils peuvent réfléchir ouvertement à leurs valeurs, leurs convictions, leurs préoccupations et leurs responsabilités professionnelles. Le MDFC a également constaté que la lutte contre la stigmatisation de l’avortement nécessite des approches combinant des informations fondées sur des données probantes avec une réflexion personnelle et un dialogue. Le programme CVAT a constitué une plateforme efficace pour un engagement constructif, car il a permis aux professionnels de santé d’examiner les idées reçues, de comprendre la réalité des femmes qui sollicitent des soins et de relier leur rôle professionnel aux principes de dignité et de respect dans les soins de santé. Pour leurs futurs efforts de plaidoyer, les organisations devraient envisager d’investir dans des stratégies qui s’attaquent à la fois aux obstacles systémiques et aux attitudes individuelles, tout en établissant des partenariats solides avec les professionnels de santé en tant que défenseurs de soins d’avortement sûrs et respectueux.
- Il est essentiel de bien cerner le contexte avant de concevoir une intervention. Réalisez une analyse de la situation afin de comprendre le cadre juridique, les obstacles au sein du système de santé, les points de vue des professionnels de santé et les facteurs sociaux qui influencent l’accès à des soins d’avortement sûrs.
- Reconnaissez que le changement politique n’est qu’un début. Les réformes juridiques doivent s’accompagner de stratégies qui favorisent leur mise en œuvre et s’attaquent aux attitudes et aux pratiques des acteurs clés du système de santé.
- Considérez les professionnels de santé comme des partenaires, et non comme des obstacles. Les professionnels de santé sont des alliés essentiels pour traduire les politiques en services de qualité et doivent être impliqués par le biais d’un dialogue respectueux et d’un engagement continu.
- Allez au-delà du simple partage de connaissances. La formation sur les lois et les recommandations cliniques est importante, mais pour lutter contre la stigmatisation et les croyances personnelles, il faut adopter des approches qui encouragent la réflexion, le dialogue et le changement d’attitude.
- Créez des espaces sûrs propices à des conversations franches. Les questions sensibles telles que l’avortement nécessitent une animation experte permettant aux participants d’exprimer leurs préoccupations, de remettre en question les idées reçues et d’apprendre à partir de différents points de vue.
- Adapter les approches au contexte local. Le CVAT et les autres stratégies de plaidoyer doivent être adaptés aux réalités, au cadre juridique, à la culture et aux besoins des communautés et des systèmes de santé dans lesquels ils sont mis en œuvre.
- Misez sur le suivi et la pérennité. Le changement d’attitude est un processus continu ; un engagement constant, le soutien par les pairs et la collaboration avec les responsables du système de santé sont essentiels pour pérenniser les progrès réalisés.
- Évaluez à la fois les connaissances et les attitudes. L’évolution des connaissances sur l’avortement ne se traduit pas toujours par des changements dans la pratique. Les défenseurs de cette cause devraient recourir à des évaluations avant et après l’intervention pour mesurer l’évolution des connaissances, des attitudes, de la confiance et de la volonté de soutenir ces services.
Chaque pays présente un contexte juridique, culturel et social qui lui est propre, mais un enseignement reste universel : la création d’espaces sécurisants propices à un dialogue franc peut transformer la manière dont les professionnels de santé envisagent leur rôle dans l’accompagnement des femmes qui sollicitent des soins.
Ce guide s’appuie sur l’expérience du MDFC au Rwanda, mais nous espérons que les principes et les enseignements pratiques qu’il contient aideront les défenseurs des droits des femmes travaillant dans des contextes très variés à adapter le programme CVAT à leur propre réalité.
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